CONSULTA VIRTUAL

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2. Género: Hombre: Mujer:
3. ¿Qué edad tiene usted?:
4. ¿A que edad empezó a notar la calvicie? :
5. ¿Qué tratamiento ha seguido para detener la caida del cabello?
   
   
6. ¿Qué resultados ha obtenido?
7. ¿Tiene familiares directos con antecedentes de calvicie? :
   (Ponga el parentesco: padre, hermanos, etc)
   
   
8. ¿Qué tipo de cabello tiene? Graso: Caspa: Seco: Normal :

Calvicie masculina

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al tipo de calvicie que usted tiene



9. Calvicie femenina

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10. ¿Padece de estress? Si: No:
11. ¿Mantiene una dieta equilibrada? : Si: No:
12. ¿Cuando desearía, si fuese el caso, realizarse la operación? Inmediatamente Próximos 2 meses Próximos 6 meses Un año o mas
    
    
13. ¿Se ha realizado otra cirugía de transplante de pelo? Si: No:
    
    
14. ¿Qué cirugía de trasplante previa? Técnica FUE Técnica TIRA Técnica PUNCH Otras
    
    
15. ¿Cuando?
16. ¿Qué resultados ha obtenido? :
17. ¿Desea hacer algún comentario o anotación adicional? Hágala :
18. ¿Cuál es el objetivo de la intervención? Reparar una intervención previa Línea frontal Reparar Cicatriz Entradas Aumento de Densidad Otras
    
    


DATOS PERSONALES
19. Nombre:
20. Apellidos:
21. Direccion:
22. Poblacion:
23. CP:
24. Provincia:
25. Email:
26. Tel:
27. Profesion: Profesional Liberal Funcionario Personal Sanitario Empresario Ejecutivo Otros
28. Me gustaría recibir ofertas y novedades de Clinicas Ceta a través de mi correo electrónico.
    
    FOTOS
29. Si usted desea añadir fotos (Recomendado) a su consulta virtual, podrá hacerlo en el siguiente paso.